Dziś jest: 24-11-2014 imieniny: Emmy, Flory, Romana

...
 
Konsultanci
 

Zalecenia krajowego konsultanta w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego w sprawie: sposobu dokumentowania świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki w oddziałach i szpitalach pediatrycznych

KRAJOWY KONSULTANT
W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO
WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL DZIECIĘCY
10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 18, tel. 089. 5393455, fax 533-77-01
e-mail:piskorz@wssd.olsztyn.pl

Na podstawie: Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 88), zalecam, co następuje:

§1

Pielęgniarki realizujące świadczenia zdrowotne w oddziałach i szpitalach pediatrycznych, dokumentują j e w:
dokumentacji indywidualnej wewnętrznej:
historia choroby z dokumentacją dodatkową lub
historia pielęgnowania
dokumentacji zbiorczej wewnętrznej:

księga raportów pielęgniarskich
księga zabiegów
dokumentacji indywidualnej zewnętrznej
karta informacyjna z zaleceniami w zakresie samoopieki i samopielęgnacji

§2

Wszystkie świadczenia zdrowotne wynikające z opieki bezpośredniej nad pacjentem powinny być dokumentowane w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

§3

Sposób prowadzenia indywidualnej dokumentacji wewnętrznej:
Pielęgniarka:

dokonuje oceny stanu fizycznego, psychicznego i społecznego pacjenta oraz zbiera wywiad dotyczący porodu, dotychczasowego rozwoju dziecka, nawyków oraz problemów zdrowotnych związanych z hospitalizacji,
określa problemy pielęgnacyjne,
tworzy plan opieki pielęgniarskiej, który jest elementem planu interdyscyplinarnego,
ustala sposób realizacji,
realizuje świadczenia zgodnie z przyjętym planem, który weryfikuje wg potrzeb,
dokonuje oceny stanu pacjenta pod koniec każdego dyżuru,
monitoruje parametry (tj. temperatura, ciśnienie, tętno, poziom cukru, bilans wodny itp.) i dokumentuje w kartach obserwacji,
realizuje zlecenie lekarskie wg karty zleceń, w których dokumentuje ich wykonanie.
Dokumentowania zadań, o których mowa w pkt. l, pielęgniarka dokonuje w historii choroby i załącznikach tj. karta opieki pielęgniarskiej, karta zleceń lekarskich, karta gorączkowa, karty obserwacji lub w historii pielęgnowania.

§4

Sposób prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej:
W książce raportów pielęgniarskich należy dokumentować:

informacje statystyczne tj. liczba pacjentów przyjętych, wypisanych, hospitalizowanych itp.
informacje dotyczące działalności oddziału tj. ewentualne zdarzenia losowe, użyczenia aparatury medycznej, leków na potrzeby innego oddziału itp.
Księga zabiegów powinna znajdować się w gabinetach zabiegowych w których wykonywane są zabiegi na rzecz pacjentów z innych oddziałów lub ambulatoryjnych np. gabinet endoskopowy, gabinet opatrunkowy itp.
Zlecenia lekarskie dotyczące pacjentów hospitalizowanych w oddziale nie powinny być przepisywane z kart zleceń do ksiąg zabiegowych, a realizowane w oparciu o odpowiednio dostosowane druki kart zleceń (jako indywidualna dokumentacja wewnętrzna) i dołączana do historii choroby.

§5

Sposób prowadzenia indywidualnej dokumentacji zewnętrznej:
Pielęgniarki powinny przygotować pacjenta i rodzinę do wypisu w zakresie samoopieki i samopielęgnacji.
Zalecenia dotyczące samoopieki i samopielęgnacji powinny znaleźć się w karcie informacyjnej.

§6

Nieodzownym elementem dokumentowania świadczeń jest autoryzacja czyli data wykonania świadczenia i czytelny podpis osoby wykonującej (lub pieczątka i podpis nieczytelny.

§7

Nadzór nad jakością prowadzonej dokumentacji w oddziale, jej przechowywaniem i kompletowaniem sprawować powinna bezpośrednio pielęgniarka oddziałowa

§8

Z-ca dyrektora ds. pielęgniarstwa, naczelna pielęgniarka lub przełożona pielęgniarek zgodnie z uprawnieniami, zatwierdza:
Wzory dokumentacji.
Mechanizm monitorowania jakości dokumentacji.
Kryteria do oceny stanu bio-psycho-społecznego dziecka dokonywanego przez pielęgniarki.

Krajowy Konsultant
w Dziedzinie Pielęgniarstwa Pediatrycznego
mgr Krystyna Piskorz


Masz problem-zadzwoń !
(62) 763 72 13
porady udzieli
Specjalista ds. uzależnień
w każdy poniedziałek
od g. 10:00 do g. 13:00

Komitet Obrony
Pielęgniarek i Położnych

Szczegóły >>>>
 
Poparcie Prezydium ORPiP w Kaliszu dla Komitetu Obrony Pielęgniarek i Położnych
Strona główna
Aktualności
Aktualności (archiwalne)
Galeria zdjęc - 20-lecie Samorządu Pielęgniarek i Położnych w Kaliszu 2011
GALERIA ZDJĘĆ
15-lecie Samorządu Pielęgniarek i Położnych Kalisz 2006
GALERIA ZDJĘĆ
z konkursów "Moja mama pielęgniarka - Moja mama położna" (I i II Edycja)
Struktura
Akty prawne
Opinie prawne
Uchwały ORPiP
Konsultanci
Wykonywanie zawodu
Ośrodek Informacyjno-edukacyjny
Ubezpieczenia OC dla pielęgniarek i położnych
Wydawnictwa
Szkolenia
Formularz kontaktowy
Kontakt
Adresy internetowe
Dokumenty do pobrania
Oferty pracy
Polityka cookies

INFORMACJA:
System "Monitorowania agresji w ochronie zdrowia" (MAWOZ)
szczegóły >>>

NIZP - PZH: "Istotne informacje o gorączce Ebola"
szczegóły >>>


Kalendarium posiedzeń
ORPiP w Kaliszu:

25 luty 2014
9 kwiecień 2014
11 czerwiec 2014
24 wrzesień 2014

Termin Sprawozdawczego Zjazdu Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych
w Kaliszu

28 marca 2014 r.

 

Biuletyn Informacji Publicznej